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Blog del Ceadac

Resumen La prevalencia del daño cerebral sobrevenido presenta un alza en todo el mundo que implica una evolución en su manejo por parte de nuestro sistema sanitario. El reconocimiento de la regeneración neuronal y la mejora de la funcionalidad tras un daño cerebral han supuesto un cambio de paradigma en la atención a estos pacientes, consolidándose un proceso neurorrehabilitador centrado en el paciente, guiado por un equipo interdisciplinario y llevado a cabo en unidades especializadas. El avance de la aplicación de las nuevas tecnologías en la medicina no ha sido ajeno al área de la neurorrehabilitación y presenta una constante evolución en campos como la robótica, la estimulación neurosensorial y las intervenciones neuromoduladoras, entre otras, que permiten una aplicación terapéutica en el proceso rehabilitador inicial, así como asistencial en el período de reinserción y adaptación posterior al medio. La inteligencia artificial es una herramienta útil y esperanzadora para afrontar las limitaciones iniciales que presentaban estos recursos. Esta herramienta requerirá un aprendizaje constante por parte del profesional sanitario, así como la incorporación de bioingenieros al equipo de trabajo de una unidad de neurorrehabilitación. Fuente Juárez Belaúnde, Alan ; Murie-Fernández, Manuel. Nuevas tecnologías e inteligencia artificial en neurorrehabilitación. Revista Kranion Volumen XVIII, Número 2, 2023 (DOI: 10.24875/KRANION.M23000056). Puedes leer y descargar el artículo completo en el siguiente enlace.

El pasado 15 de febrero el Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac), dependiente del Imserso, en Madrid, inició una prueba de la plataforma Inrobics Rehab en sus instalaciones. Gracias a la participación de la Fundación Segunda Parte, quienes se encargan de realizar las pruebas con los usuarios del Ceadac, Inrobics podrá obtener datos que validen el uso de la solución en pacientes con daño cerebral adquirido. ¿Qué es Inrobics Rehab? Inrobics Rehab es una plataforma digital basada en robótica social que proporciona sesiones de rehabilitación a personas que presentan limitaciones en su capacidad motora, cognitiva y social derivadas de alteraciones neurológicas. Esta herramienta, diseñada conjuntamente por ingenieros y profesionales de la salud, puede ser utilizada en el ámbito clínico para enriquecer las intervenciones terapéuticas de larga duración que frecuentemente se ven aquejadas de falta de motivación y adherencia por parte del paciente ofreciendo a los terapeutas una amplia gama de actividades fundamentadas en los principios de gamificación, intensificación de terapias, neuroplasticidad y control motor. La plataforma, accesible desde cualquier dispositivo con conexión a internet, consta de una arquitectura software basada en Inteligencia Artificial complementada con un robot social de apariencia humanoide llamado Robic y un sensor RGB-D que monitoriza los movimientos del paciente y proporciona datos sobre los rangos de movimiento de las diferentes articulaciones. Esto permite generar informes con datos actualizados cuando se precise y observar la evolución del paciente. Es la primera solución de robótica social en Europa que consigue la certificación como producto sanitario. En la actualidad,Inrobics Rehab ofrece 6 bloques de actividades que permiten entrenar habilidades motrices y cognitivas pero continúa realizando nuevos desarrollos para ofrecer más recursos a los profesionales. Historia de Inrobics. Inrobics es una spin off de la Universidad Carlos III de Madrid que nace tras más de siete años de investigación. Los primeros estudios acerca de la aplicabilidad terapéutica de Inrobics se realizaron en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla con niños con Parálisis Braquial Obstétrica, así como en un campamento de niños con Parálisis Cerebral organizado por la Universidad Europea de Madrid. Los resultados de los desarrollos tecnológicos y los estudios realizados se recogieron en dos tesis doctorales y 12 publicaciones científicas. Estudio El pasado mes de Julio se realizó un estudio piloto en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo con niños con lesión medular y en la actualidad, a parte de la prueba que se está realizando en el Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac), Inrobics tiene desplegada una plataforma en el centro de día y en la unidad de rehabilitación hospitalaria de la Fundación Instituto San José para comprobar el impacto de la herramienta en pacientes con daño cerebral adquirido. En concreto, las pruebas realizadas en el centro de día de la Fundación Instituto San José, nos permitirán conocer los beneficios del uso de la plataforma en terapia grupal. La experiencia sustraída de las diferentes líneas de trabajo que se han llevado a cabo hasta ahora confirma que la robótica social asistencial: Puede mejorar en gran medida la calidad y la duración de la adherencia en los tratamientos al dirigir interacciones sociales lúdicas diseñadas para producir un progreso medible hacia las metas del usuario. Se puede usar de manera efectiva para involucrar en intervenciones terapéuticas basadas en el juego, potenciando la rutina diaria de los usuarios con diversidad funcional. Influye en el aprendizaje motor, con un enfoque «top down» focalizado en inducir neuroplasticidad, o la capacidad de un cerebro en desarrollo para formar nuevas conexiones neuronales. Promueve la actitud positiva ante el esfuerzo y la frustración. Valida el esfuerzo continuo del usuario. Puede mejorar la concentración, participación y motivación del paciente al incluir en las sesiones poderosas mecánicas de juego. En la actualidad, Inrobics Rehab ya se está comercializando. A principios de año fue adquirida por un centro de atención temprana en Palma de Mallorca y diversas entidades están pendientes de financiación para poder adquirirla. Aún así, para Inrobics es muy importante continuar mejorando el sistema, ampliar los usos de la plataforma y generar evidencia científica, de ahí la colaboración con diferentes organismos e instituciones. A lo largo de este año 2022, Inrobics lanzará la versión “Home” de su Inrobics Rehab, que permitirá a los pacientes realizar sesiones de rehabilitación en sus domicilios previamente configuradas por sus terapeutas. Inrobics Home hará posible intensificar la actividad de los pacientes en sus terapias y mejorará el acceso al tratamiento rehabilitador de personas que no puedan trasladarse con frecuencia a la clínica u hospital. Fuensanta García Martín Terapeuta Ocupacional de Inrobics

Antecedentes Miles de personas sufren algún tipo de accidente cerebrovascular o ictus cada año en todo el mundo, siendo uno de los problemas de salud más comunes y que mayor discapacidad ocasionan (1). Se afirma que los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad adquirida en países desarrollados (2) . Este evento afecta a entre 112 y 223 personas por cada 100.000 habitantes, y específicamente en España, la incidencia anual oscila entre los 113.8 y 304 casos por cada 100.000 habitantes. (3) Su prevalencia ha aumentado de manera muy significativa en estos últimos años, afectando a 104.2 millones de personas en todo el mundo. (4) Una de las secuelas que más frecuentemente aparecen tras un ictus, es la afectación de las capacidades sensoriales y motoras del miembro superior. Aproximadamente el 70% de estos pacientes sufrirán algún tipo de afectación funcional a nivel de su miembro superior, de los cuales el 40% padecerán esta secuela a largo plazo y no lograrán recuperarse (5). Este hecho va a condicionar la calidad de vida e independencia de propio paciente en su día a día (6). Dado el gran impacto que puede ocasionar, se hace imprescindible el aportar a estos pacientes, tratamientos eficaces y basados en la última evidencia en neurorrehabilitación. Ejercicio Terapéutico, pilar del tratamiento tras un accidente cerebrovascular Ante este escenario, la literatura científica coincide en el papel fundamental del ejercicio terapéutico y la educación (del paciente y sus propios cuidadores) como uno de los tratamientos más efectivos (7). Sin embargo, necesita una serie de características para conseguir el efecto deseado en los pacientes. A la hora de plantear un programa de ejercicios para pacientes con afectación de accidente cerebrovascular, es necesario incluir(1): Práctica de tareas de manera repetitivas y de alta intensidad, asociado a feedbacks lo cual facilita la reorganización cortical de las zonas involucradas (1,7,8). Capacidad de progresión según la evolución y adaptados a las capacidades del paciente (7) Inclusión de ejercicios individualizados, funcionales y específicos al paciente, ya que la afectación del miembro superior es muy heterogénea entre pacientes y tipo de ictus (8). Además, la personalización del programa puede reducir el aburrimiento del paciente, potenciar la diversificación del tratamiento y aumentar la participación del paciente (9) Trabajo precoz, lo más cercano posible al ictus. Este hecho es crucial, ya que los primeros días y semanas tras el mismo, existe una “ventana crítica” para el abordaje terapéutico, durante la cual se maximiza la recuperación de las funciones corporales (8).   Además, el hecho de aplicarlo de manera bilateral, puede potenciar aún más el efecto terapéutico del ejercicio y el aprendizaje motor de las tareas (10,11). Esto podría influir positivamente sobre las limitaciones del paciente como fuerza, movilidad o destreza. Las propias Guías de Práctica Clinica NICE de 2016 citan textualmente (5): “Immobility and/or bed rest are well-documented to have detrimental effects on hospital patients in general. Early mobilisation (e.g. activities such as sitting out of bed, transfers, standing and walking) aims to minimise the risk of the complications of immobility and improve functional recovery.” El trabajo intensivo y la adherencia, claves para los resultados positivos del ejercicio Para conseguir todo esto, el tiempo de trabajo presencial en planta o clínica se queda corto, y es imprescindible su trabajo domiciliario. Ya existen trabajos que relacionan de manera clara la cantidad de tiempo de trabajo y la recuperación motora posterior. Por lo que el trabajo autónomo, continuado e intensivo del paciente debe ser parte del proceso. Según una revisión publicada en 2016 en la revista Journal of Physiotherapy perteneciente a la Australian Physiotherapy Association, se estima que, basándose en la literatura incluida, sería necesario aumentar en un 240% el tiempo de trabajo del paciente para conseguir cambios relevantes. Es decir, si el tiempo de tratamiento fuera de 30 minutos, requeriría aumentarse a 100 minutos el tiempo (12). Es por ello que el trabajo domiciliario fuera del trabajo presencial en sala es fundamental. En relación al trabajo domiciliario, se ha evidenciado que este abordaje domiciliario puede activar la neuro-plasticidad en personas en la fase crónica post ictus y mejorar toda la sintomatología asociada al ACV (11). Sin embargo, aunque la evidencia es contundente sobre este hecho, la realidad es que el porcentaje de adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas suele ser bajo (rondando únicamente el 50%) (13). Esto supone una dificultad añadida y repercute en la eficacia de la intervención y, por tanto, en las posibles secuelas que el paciente padezca tras el ictus. Utilizar intervenciones que impliquen y motiven al paciente con su terapia es imprescindible. Nuevas Tecnologías y Dispositivos Tablets Los sistemas de juego o gaming y la tecnología en tablets ya se han postulado como herramientas básicas dentro de la neurorrehabilitación del miembro superior. El uso de feedbacks multisensoriales como táctiles, auditivos o visuales, permiten un reentrenamiento motor y sensorial más intenso, con el fin de conseguir cambios en la corteza somatosensorial, y con ello, mejorar la recuperación del paciente. (14–16). Ya existen trabajos como el de Zandviliet et al (2019) (17) que han reportado como la recuperación motora del miembro superior afectado por secuelas de un accidente cerebrovascular, se relaciona con la recuperación somatosensorial del paciente, dentro de los 3 primeros meses tras el ictus. Esto nos hace sugerir que ¡un programa de ejercicios aplicado de manera temprana y con estímulos somatosensoriales, pueden acelerar la recuperación! La tele-rehabilitación se postula como una excelente opción para aumentar el tiempo e intensidad de rehabilitación y, con ello, obtener mejores resultados en nuestros pacientes (18) Dado el amplio abanico de posibilidades que los dispositivos tablets aportan, permiten potenciar la adherencia al tratamiento del paciente, aumentar el efecto de la terapia a través de programas de ejercicios enfocado en tareas funcionales, específicas, intensivas y repetitivas, y monitorizar la evolución del paciente. Es así como surge el concepto del Sistema de Tele-rehabilitación de ReHand. Estudio del Ceadac y ReHand en pacientes con Ictus Ambas instituciones han llevado a cabo durante los últimos meses, un ensayo clínico con pacientes con secuelas motoras en el miembro superior tras un accidente cerebrovascular, aplicando la herramienta de tele-rehabilitación ReHand. ReHand es un sistema de prescripción, tratamiento y monitorización que permite al paciente realizar sus ejercicios de rehabilitación de mano en cualquier fase abordando desde movimientos groseros como “alcanzar” hasta movimientos más finos como la pinza tanto en la sala de rehabilitación como de manera telemática en casa. Los ejercicios son realizados de manera controlada y guiada mediante feedbacks, a través de toques y recorridos sobre la pantalla de la Tablet. Aquí podéis observar un ejemplo de trabajo de un gesto funcional como es la pinza, con la app ReHand para Tablet.   Este sistema se complementa con las herramientas de Monitorización de ReHand. El Sistema ReHand posee la capacidad de enviar escalas validadas y datos sobre adherencia y desempeño al profesional, permitiendo una monitorización cercana del paciente y su evolución. ReHand ya ha sido validada en pacientes con patología traumatológica y ortopédica del segmento muñeca-mano-dedos, demostrando una mejora precoz de la funcionalidad (19,20), acortando los procesos de recuperación del paciente y, por tanto, disminuyendo de uso de sesiones presenciales de fisioterapia y de rehabilitación(20). Los resultados del trabajo conjunto de ambas entidades se encuentran en fases preliminares y ya muestran que el uso de ReHand permitiría mejorar de manera precoz la fuerza y función del miembro superior. Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé PhD Candidate | PT & eHealth Researcher Alejandro Suero Pineda PhD | PT & eHealth Researcher Jesús Blanquero Villar PhD | PT & eHealth Researcher BIBLIOGRAFÍA Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(8):741–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70150-4 Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, et al. 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Resumen La rehabilitación neurológica robótica y basada en sensores para el miembro superior es un concepto establecido para el aprendizaje motor y se recomienda en muchas guías nacionales. La complejidad de las manos y los brazos humanos y las diferentes actividades de la vida diaria están conduciendo a un enfoque en el que los dispositivos robóticos y basados en sensores se utilizan en combinación para cumplir con los múltiples requisitos de esta intervención. Un equipo multidisciplinar de la Fondazione Don Carlo Gnocchi (FDG), una fundación italiana sin fines de lucro, que abarca todo el territorio italiano con 28 centros de rehabilitación, desarrolló una estrategia para la implementación de la rehabilitación robótica dentro de los centros FDG. Se identificaron 4 dispositivos robóticos y basados en sensores entre los dispositivos de terapia robótica disponibles comercialmente para tratar el miembro superior de una manera más integral (desde el hombro hasta la mano). Los resultados alentadores de un estudio piloto, que comparó este enfoque robótico con un tratamiento convencional, condujo al despliegue del mismo conjunto de dispositivos robóticos en otros 8 centros FDG para comenzar un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. La eficiencia y los factores económicos son tan importantes como el resultado clínico. La comparación mostró que la terapia grupal robótica cuesta menos de la mitad por sesión en Alemania que la terapia estándar individual del brazo con resultados equivalentes. Para garantizar el acceso a una terapia de alta calidad al grupo de pacientes más grande posible y reducir los costos de atención médica, el entrenamiento grupal asistida por robot es una opción terapéutica. Fuente Jakob I, Kollreider A, Germanotta M, Benetti F, Cruciani A, Padua L, Aprile I. Robotic and Sensor Technology for Upper Limb Rehabilitation. PM R. 2018 Sep;10(9 Suppl 2):S189-S197. doi: 10.1016/j.pmrj.2018.07.011. PMID: 30269805. Descarga el artículo completo: Robotic and Sensor Technology for Upper Limb Rehabilitation.

Antecedentes Existe una necesidad clínica de identificar parámetros diagnósticos que cuantifiquen y controlen objetivamente la capacidad visual efectiva de pacientes con defectos homónimos del campo visual (Homonymous Visual Field Defects)(HVFDs). La velocidad de procesamiento visual (Visual processing speed) (VPS) es una medida objetiva de la capacidad visual. Es el Tiempo de Reacción (TR) necesario para buscar y / o alcanzar correctamente un estímulo. VPS depende de seis sistemas principales de procesamiento cerebral: auditivo-cognitivo, atencional, memoria de trabajo, visuocognitivo, visuomotor y ejecutivo. Diseñamos una nueva metodología de evaluación capaz de activar estos seis sistemas y la medición del TR para determinar el VPS de pacientes con HVFD. Métodos Se ha diseñado un nuevo software para evaluar la búsqueda de estímulos visuales del sujeto y los tiempos de alcance medido en segundos. Se dividieron 32 estímulos visuales cotidianos diferentes en 4 grupos complejos que se presentaron a lo largo de 8 posiciones radiales del campo visual en 3 diferencias (10o,20o, y 30o). Así, para cada HVFD y sujeto de control, se registraron 96 medidas relacionadas con VPS. Se midieron tres variables adicionales para recopilar datos objetivos sobre la validez de la prueba: errores de coordinación ojo-mano, precisión de coordinación ojo-mano y grados de movimiento de la cabeza medidos por un seguimiento con la cabeza. Se incluyeron pacientes con HVFD y controles sanos (30 cada uno) emparejados por edad y sexo. Cada sujeto se evaluó en una sola sesión. Las mediciones de VPS para pacientes con HFVD y control de sujetos se compararon para la prueba completa, para cada grupo de complejidad de estímulos y para cada sujeto. Resultados VPS fue significativamente más lento (p <0,0001) en el grupo HVFD para la prueba completa, cada estímulo grupo de complejidad y cada sujeto. Para la prueba completa, el VPS de los pacientes con HVFD fue un 73,0% más lento que los controles. También tenían un 335,6% más de error de coordinación ojo-mano, un 41,3% más de precisión de coordinación ojo-mano y un 189,0% más de grados de movimiento de la cabeza que los controles. Conclusiones La medición de VPS mediante esta nueva metodología de evaluación podría ser una herramienta eficaz para cuantificar objetivamente capacidad visual de los pacientes con HVFD. La investigación futura debe evaluar la efectividad de este nuevo método para medir el impacto que cualquier programa específico de rehabilitación neurovisual tiene para estos pacientes. Fuente Mena-García, Laura; Maldonado-Lopez, Miguel; Fernández, Itziar ; Coco-Martín, María ; Finat-Saez, Jaime ; Martínez-Jiménez, José ; Pastor, J. Carlos ; Arenillas, Juan. Visual processing speed in hemianopia patients secondary to acquired brain injury: a new assessment methodology. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation (2020). 17. 10.1186/s12984-020-0650-5. Descarga el artículo completo

Resumen Hoy en día la investigación en neurociencias y neurotecnologías están dando lugar a avances importantes en el campo de la neurorehabilitación. Los dispositivos robóticos, juegos serios o la telerrehabilitación, son cada vez más empleados para la rehabilitación de pacientes tras un ictus, ya que permiten intensificar y aumentar el tiempo de terapia, optimizar la práctica a través de un control objetivo de intensidad y resultados, así como aumentar la motivación y adherencia al tratamiento entre otros. Además, numerosos estudios relacionan su uso con efectos beneficiosos en la neuroplasticidad cerebral, aspecto fundamental en neurorrehabilitación. En este artículo se presentan los resultados obtenidos en la evaluación de la usabilidad del sistema MERLIN, un dispositivo robótico basado en juegos serios para la rehabilitación domiciliaria del miembro superior en personas que han sufrido un ictus. En el proyecto participaron 9 pacientes que hicieron un uso autónomo del mismo en sus domicilios. Los resultados muestran una elevada satisfacción y motivación por parte de los pacientes hacia la introducción de estas nuevas tecnologías en su tratamiento. Silvia Gillén Climent forma parte del grupo de investigación que ha llevado a cabo el estudio. Su formación en Ceadac tras diversas estancias clínicas, ha contribuido a su especialización en el ámbito de la rehabilitación neurológica así como a generar aportaciones científicas en el ámbito del daño cerebral adquirido. Fuente Guillén-Climent, S., Garzo, A., Muñoz-Alcaraz, M.N. et al. A usability study in patients with stroke using MERLIN, a robotic system based on serious games for upper limb rehabilitation in the home setting. Journal of NeuroEngineering Rehabil 18, 41 (2021). https://doi.org/10.1186/s12984-021-00837-z Descarga el artículo completo (1881 KB)